Neuropathische Schmerzen (Nervenschmerzen)

Neuropathische Schmerzen sind Nervenschmerzen, die durch geschädigte oder erkrankte Nerven im Nervensystem entstehen. Aufgrund der Schädigung sind die Nervenzellen abnormal erregbar. Werden die neuropathischen Schmerzen nicht rechtzeitig behandelt, entwickeln sie sich zu chronischen Nervenschmerzen. Zu den häufigsten Ursachen chronischer Schmerzen zählen neben Kopf- und Rückenschmerzen die neuropathischen Schmerzen.

Wodurch entstehen Neuropathische Schmerzen?

Die Entstehung von Nervenschmerzen erfolgt im Nervensystem durch geschädigte oder erkrankte Nervenstrukturen. Betroffen ist entweder das zentrale oder der periphere Nervensystem. Neuropathische Schmerzen können chronisch werden, denn das Gehirn speichert die Schmerzen sozusagen als Programm ab. Ohne effektive Therapie nehmen die Nervenschmerzen oftmals einen chronischen Verlauf. Nach einer Nervenverletzung erfolgt eine strukturelle und biochemische Veränderung des Nervensystems. Ohne Behandlung können diese Veränderungen irreversibel werden: Die neuropathischen Schmerzen werden chronisch, da die plastischen Veränderungen nicht mehr umkehrbar sind.

Es gibt verschiedene Ursachen für neuropathische Schmerzen. Zum Beispiel können die Nervenschmerzen durch Verletzungen während einer Operation oder durch bestimmte Krankheiten ausgelöst werden. Laut Studien leiden rund ein Fünftel aller operierten Patienten nach dem chirurgischen Eingriff unter neuropathischen Schmerzen.

Typische Erkrankungen für die Entstehung von Nervenschmerzen:

• Rückenmarksverletzungen
• Rückenschmerzen
• Bandscheibenvorfall
• Epilepsie
• Tumorschmerzen
• Multiple Sklerose
• Diabetes
• Schlaganfall

Außerdem können Alkoholmissbrauch, Chemotherapie und Gürtelrose neuropathische Schmerzen auslösen.

Auch der Phantomschmerz nach einer Amputation von Gliedmaßen ist eine Form von neuropathischen Schmerzen.

Laut dem DFNS (Deutscher Forschungsbund Neuropathischer Schmerzen) sind rund sechs Prozent der Bevölkerung Deutschlands von neuropathischen Schmerzen betroffen. Das Problem für viele Betroffenen sind die mangelhaften Therapien. Wie der DFNS berichtet, sind selbst Spezialreinrichtungen für Schmerztherapien keine Garantie für eine erfolgreiche Behandlung. Bei rund zwanzig Prozent der an Nervenschmerzen leidenden Patienten war die Therapie in einer solchen Einrichtung ungenügend. Diese Situation besteht nicht nur in Deutschland.

Zum Beispiel ergab eine Erhebung in den Vereinigten Staaten, dass sich viele Neurologen bereits mit der Diagnose schwer tun. Nur etwa dreißig Prozent der Neurologen fühlen sich für eine sichere Diagnose neuropathischer Schmerzen befähigt. Lediglich zwanzig Prozent der Neurologen wissen, wie diese Nervenschmerzen adäquat therapiert werden können.

Typische Anzeichen

Die Diagnose ist deshalb so schwierig, weil das Beschwerdebild von Nervenschmerzen nicht einheitlich ist. Die Symptome können unterschiedlich sein und auch in verschiedener Kombination auftreten. Manchmal gleicht sich das Beschwerdebild von Patienten, obwohl sie an unterschiedlichen Grunderkrankungen leiden.

Ein typisches Anzeichen ist die Veränderung der Hautsensibilität: Die Haut reagiert auf Berührungen, Druck, Kälte, Wärme oder andere Reize entweder mit einer verminderten Empfindlichkeit oder überempfindlich. So kann bereits das Überstreifen einer Jacke, eines Hemdes oder eines anderen Kleidungsstückes als sehr unangenehm oder schmerzhaft empfunden werden. Bei anderen Betroffenen nimmt die Hautempfindlichkeit ab: Sie weisen kein oder nur ein geringes Temperatur- und/ oder Schmerzempfinden auf.

Oftmals treten plötzliche Schmerzattacken oder brennende Spontanschmerzen auf. Die Schmerzen können sich aber auch stechend, elektrisierend, drückend oder kribbelnd anfühlen.

Es gibt zwei Formen der neuropathischen Schmerzen:

• Von einer Neuropathie ist die Rede, wenn nur ein Nerv schmerzhaft geschädigt ist
• Von einer Polyneuropathie wird gesprochen, wenn mehrere Nerven geschädigt sind

Bei einer Neuropathie treten die Nervenschmerzen somit lokal auf, während die Schmerzen einer Polyneuropathie diffus sind.

In der Forschung werden Neuropathische Schmerzen anhand der Ausprägungen klar definiert:

Analgesie

Ein Reiz, der normalerweise Schmerzen verursacht, löst keine Schmerzen aus. So spürt der Betroffene beispielsweise bei einer Verletzung oder Wunde keine Schmerzen.

Hypoalgesie

Auf einen Reiz, der normalerweise Schmerzen verursacht, wird vermindert reagiert.

Hyperalgesie

Auf einen Reiz, der normalerweise keine Schmerzen verursacht, wird verstärkt reagiert.

Dyästhesie

Die Empfindung ist nicht normal und unangenehm und der Schmerz erfolgt evoziert oder spontan.

Parästhesie

Die Empfindung ist nicht normal und der Schmerz erfolgt evoziert oder spontan.

Hypoästhesie

Auf eine Stimulation wird vermindert empfindlich reagiert.

Hyperästhesie

Auf eine Stimulation wird gesteigert empfindlich reagiert.

Allodynie

Der Auslöser des Schmerzes ist ein Reiz, obwohl dieser Reiz normalerweise kein Schmerzverursacher ist.

Hyperpathie

Auf eine Steigerungsschwelle oder auf einen Reiz wird übermäßig schmerzhaft reagiert.

(Begriffserklärung: Evorziert bedeutet, dass der Schmerz unmittelbar durch einen äußeren Reiz ausgelöst wird)

Diagnose

Um neuropathische Schmerzen sicher diagnostizieren zu können, sind drei Faktoren wichtig:

• Die Anamnese des Betroffenen
• Die Form der Veränderungen der Hautsensibilität
• Der Nachweis der Nervenerkrankung oder Nervenschädigung

Für die Diagnose erfolgt zunächst eine ausführliche Anamnese, wobei unter anderem auch nach bestehenden Erkrankungen sowie erfolgten Operationen gefragt wird.

Um die Veränderung der Hautempfindlichkeit festzustellen, wird unter anderem eine neurologische Untersuchung durchgeführt.

Zudem ist es von Bedeutung, die Erkrankung oder Schädigung der Nerven objektiv  nachzuweisen. Dazu kann die Nervenleitgeschwindigkeit gemessen werden oder der Nachweis erfolgt mittels bildgebender Verfahren.

Der DFNS hat eine Testung entwickelt (Quantitativ Sensorische Testung, kurz QST), mit der sich das Beschwerdebild erfassen lässt. Mit diesem Verfahren ist die Analyse einzelner Symptome möglich. Die Testung besteht aus mehreren Tests. Dabei wird die Empfindlichkeit der betroffenen Hautbereiche geprüft.

Für eine gesicherte Diagnose ist zudem eine Abgrenzung zu nozizeptiven Schmerzen wichtig. Um sicher zu sein, dass es sich bei den Nervenschmerzen um neuropathische und nicht um nozizeptive Schmerzen handelt, muss der Patient unter anderem einen Fragebogen ausfüllen.

Behandlung

Generell sollte eine Schmerztherapie bereits in der akuten Phase rechtzeitig beginnen. Nur durch eine frühzeitige und genügend intensive Behandlung lässt sich der chronische Verlauf verhindern.

Momentan [2019] umfasst die Behandlung neuropathischer Schmerzen diese Module:

• Behandlung bzw. Beseitigung der Ursache der Nervenschädigung
• Eine teilweise oder vollständige Schmerzfreiheit erzielen
• Die Schmerzbewältigung verbessern

Zunächst geht es bei der Therapie um die Ursache der Neuropathie und deren Behandlungsmöglichkeiten. Werden die Nervenschmerzen beispielsweise durch ein Engpasssyndrom ausgelöst, wird mit einem chirurgischen Eingriff dafür gesorgt, dass der Nerv ausreichend Platz bekommt. Bei Diabetikern wird der Blutzucker eingestellt. Es wird somit versucht, die Ursache der neuropathischen Schmerzen zu beseitigen oder zu behandeln.

Häufig ist diese Ursachenbeseitigung oder –behandlung jedoch nicht oder nur unzureichend möglich. In diesen Fällen steht die Schmerzfreiheit im Mittelpunkt der Therapie, die entweder mit oder ohne Medikamenten erzielt werden soll. Diese Therapie wird immer individuell auf den Betroffenen abgestimmt. In der Regel ist es jedoch nicht möglich, eine völlige Schmerzfreiheit zu erlangen. Zwischen zwanzig und vierzig Prozent der Betroffenen sprechen auf die medikamentösen Möglichkeiten entweder unzureichend an oder sie haben mit Nebenwirkungen zu kämpfen.

Als realistisch kann eine Schmerzreduzierung von dreißig oder fünfzig Prozent angesehen werden. Weiterhin sollten mit einer auf den Patienten abgestimmten medikamentösen Therapie die Schlafqualität verbessert werden und die Arbeitsfähigkeit sowie die sozialen Aktivitäten erhalten bleiben.

Häufig wird eine medikamentöse Therapie mit nicht-medikamentösen Verfahren kombiniert.

Medikamentöse Behandlung

Immer noch verschreiben viele Ärzte Schmerzmittel wie Paracetamol, Ibuprofen oder Diclofenac. Diese Medikamente sind jedoch bei Nervenschmerzen fast wirkungslos. Für die Behandlung von neuropathischen Schmerzen sind Opiate, Antidepressiva oder Antiepileptika Erfolg versprechend.

Opiate

Sogenannte Opioid-Analgetika aktivieren die Opioid-Rezeptoren, sodass die Verarbeitung und Weiterleitung von Schmerzreizen im Rückenmark und Gehirn unterdrückt werden. Die Wirksamkeit von Opiaten bei Nervenschmerzen ist hoch. Allerdings sind diese Medikamente mit Nebenwirkungen wie Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Halluzinationen und Verwirrtheit verbunden.

Antidepressiva

Für die Therapie neuropathischer Schmerzen werden besonders trizyklische Antidepressiva eingesetzt. Sie verstärken die schmerzhemmenden Nervenbahnen und sorgen dafür, dass die Natriumkanäle der Nervenzellen blockiert werden.

Aber auch diese Medikamente sind häufig mit Nebenwirkungen verbunden. Müdigkeit, Mundtrockenheit, Schwindel, Vergesslichkeit, Schlafstörungen und Verstopfung sind die Nebenwirkung von Antidepressiva, die relativ oft vorkommen.

Antiepileptika

Ein Antiepileptikum mit dem Wirkstoff Pregabalin wirkt auf die neuronalen Kalziumkanäle ein. Dabei wird der Kalziumstrom der Nervenzellen reduziert, sodass weniger Neurotransmitter freigesetzt werden, die daran beteiligt sind, Schmerzreize entstehen zu lassen und weiterzuleiten.

Es werden aber auch Antiepileptika eingesetzt, die auf die Natriumkanäle einwirken und diese blockieren. Dadurch verringert sich die Erregbarkeit der Nervenzellen.

Häufig erfolgt eine Kombination dieser Medikamente. Meistens erfordert es etwas Geduld, denn die passende medikamentöse Behandlung muss für den einzelnen Betroffen erst gefunden werden. Dabei muss jeweils geschaut werden, wie die Medikamente beim Patienten wirken und wie sich am besten die Nebenwirkungen reduzieren lassen.

Manchmal kommen zusätzlich Medikamente zum Einsatz, die unmittelbar im Schmerzbereich angewendet werden. Dazu gehören Lokalanästhetika oder Capsaicin.

Nicht-medikamentöse Behandlung

Für die nicht-medikamentöse Therapie kommen unter anderem kommen Maßnahmen wie Ergotherapie, Physiotherapie, Krankengymnastik oder TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) infrage. Auch eine Psychotherapie kann sinnvoll sein, um die Schmerzbewältigung zu erlernen.

Optimal ist eine Behandlung in einem auf Schmerzen spezialisiertem Zentrum. Dort erfolgt ein multimodales Therapiekonzept, das aus medikamentösen und medizinischen Verfahren sowie aus Bewegungstherapie und psychologischer Verhaltenstherapie besteht.

Chronische Schmerzen sind häufig irreversibel. Für die Betroffenen ist es enorm wichtig zu lernen, wie sie mit den Schmerzen besser umgehen  können. Mit diesem Ziel kann die Lebensqualität der Betroffenen verbessert werden.

Multimodale Schmerztherapie

Neben der medikamentösen Behandlung ist es für die Betroffenen von Nervenschmerzen ebenso wichtig, ihr Verhalten zu verändern, sodass sie besser mit den Schmerzen umgehen können. Dadurch können sie sozial aktiv und berufsfähig bleiben.

Dauerschmerzen resultieren aus einem dynamischen Lernprozess. An diesem sind sowohl der Körper als auch die Psyche beteiligt. Um chronische Schmerzen zu lindern, muss demnach nicht nur der Körper behandelt werden, sondern auch die Seele benötigt eine Therapie.

In der Schmerztherapie werden unter anderem Gewohnheiten aufgespürt, die zu einer Verstärkung der Nervenschmerzen führen. Die Betroffenen lernen ihr Verhalten zu verändern. Viele Menschen, die an chronischen, neuropathischen Schmerzen leiden, haben mit der Zeit ein Schonverhalten oder ein Vermeidungsverhalten antrainiert. Auch hat sich bei vielen Betroffenen eine Angst vor Schmerzen entwickelt.

In der Schmerztherapie können sie gesundheitsfördernde Verhaltensweisen erlernen, sodass die Angst kleiner wird und Schonung sowie Vermeidung abgebaut werden können.

Zudem können Meditation, verschiedene Entspannungsverfahren, Achtsamkeitstraining und weitere Methoden dabei helfen, die Lebensqualität zu erhöhen.